■ 文 / 蔡志芳 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院
受?chē)?guó)情影響，我國(guó)醫(yī)療資源的分布不均衡，現(xiàn)有的醫(yī)療體制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備、社會(huì)就診需求更加重了醫(yī)院的運(yùn)行負(fù)荷。面對(duì)此次新冠疫情的突襲，也提醒我們的人均醫(yī)療資源比例仍有待提高。我國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生投入雖然在不斷增加，但是整體規(guī)模依舊偏小，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療體制等宏觀調(diào)控效果不顯著，分級(jí)診療等改革的道路任重而道遠(yuǎn)。
引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，制定區(qū)域醫(yī)院設(shè)置與發(fā)展規(guī)劃，確定區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院的功能、種類(lèi)、數(shù)量、規(guī)模和布局，才能更好的最大化發(fā)揮每所醫(yī)院的效能。
在當(dāng)前蓬勃發(fā)展的醫(yī)院建設(shè)熱潮中，在現(xiàn)有人口基數(shù)較大的國(guó)情下平衡以人為本的滿足患者就醫(yī)需求和合理規(guī)劃醫(yī)療規(guī)模的關(guān)系，如何利用寶貴的資金建設(shè)綠色醫(yī)院，滿足可持續(xù)發(fā)展成為研究課題。本文從醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院建筑高度的發(fā)展來(lái)進(jìn)行一些討論，結(jié)合實(shí)例在建筑經(jīng)濟(jì)、設(shè)備系統(tǒng)、使用體驗(yàn)等方面對(duì)多層、高層醫(yī)療建筑進(jìn)行探討研究。
壹 醫(yī)院規(guī)模
單個(gè)醫(yī)院的建筑規(guī)模可按級(jí)別和承擔(dān)的任務(wù)進(jìn)行合理測(cè)算。一般醫(yī)院的規(guī)模，是以床位數(shù)量來(lái)控制的，國(guó)外的分級(jí)診療醫(yī)療制度和病床的高周轉(zhuǎn)率使得超過(guò)1000床的醫(yī)院很少。在近年的我國(guó)醫(yī)院建設(shè)中，籌建2000-3000床位的省市級(jí)醫(yī)院已經(jīng)十分普遍， 2016年縣級(jí)醫(yī)院排名100強(qiáng)中有76家縣級(jí)醫(yī)院床位都在1000張以上，見(jiàn)表1。
▲ 表1 香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心發(fā)布的《2016中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力·縣級(jí)醫(yī)院排名100強(qiáng)》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，縣級(jí)醫(yī)院排名100強(qiáng)醫(yī)院擁有床位數(shù)量占比
住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)的《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》(2008)中還寫(xiě)著不宜建設(shè)1000床以上的超大型醫(yī)院，綜合醫(yī)院建筑面積指標(biāo)也只有1000床以?xún)?nèi)的可參考，顯然無(wú)法給現(xiàn)實(shí)的建設(shè)提供指導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)中提到一些專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量很強(qiáng)、現(xiàn)有設(shè)施不能滿足社會(huì)需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，宜采取異地建設(shè)分院的辦法，來(lái)適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人民的醫(yī)療保健需求和自身事業(yè)的發(fā)展需要。但異地建設(shè)分院對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)也同時(shí)存在醫(yī)院成本消耗增加、醫(yī)護(hù)人員人數(shù)增加、在兩邊都有工作任務(wù)的部分管理及醫(yī)護(hù)人員的工作交通時(shí)間增加、管理難度增加等諸多問(wèn)題。
區(qū)域衛(wèi)生體系可根據(jù)人口數(shù)量和分布情況，科學(xué)的配比各級(jí)別的醫(yī)院，形成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在如今互聯(lián)網(wǎng)+的時(shí)代，通過(guò)大數(shù)據(jù)共享資源，主動(dòng)掌握患者情況，建立健康管理體系，從家庭、社區(qū)、醫(yī)院引導(dǎo)患者動(dòng)態(tài)流向，從而降低大醫(yī)院的負(fù)荷。希望衛(wèi)生部組織專(zhuān)家調(diào)研根據(jù)國(guó)情更新綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，本著可持續(xù)發(fā)展的思想，對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)院建設(shè)提供指導(dǎo)。
貳 醫(yī)療建筑高度
醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)展，土地資源的緊張，使得醫(yī)療建筑高層化的趨勢(shì)日益明顯,科技的發(fā)展確實(shí)使醫(yī)療高層建筑成為可能。根據(jù)EMPORIS提供數(shù)據(jù)顯示，20世紀(jì)70-90年代全球超過(guò)100米的醫(yī)療建筑有8座；20世紀(jì)30年代-21世紀(jì)初也有40多座超過(guò)77米醫(yī)療建筑。但醫(yī)療建筑有自身的工作特點(diǎn)，其功能也決定了內(nèi)部交通流線，層數(shù)過(guò)低增加水平流線和交通面積，層數(shù)過(guò)高會(huì)增加垂直交通電梯和樓梯影響適用經(jīng)濟(jì)。
歐美國(guó)家20世紀(jì)70年代以來(lái)受能源危機(jī)和整體醫(yī)學(xué)模式的影響，更傾向于建多層或低層醫(yī)院；東南亞比較發(fā)達(dá)的國(guó)家如新加坡、日本認(rèn)為一般以不超過(guò)12 層為宜。我國(guó)醫(yī)院建筑高度與醫(yī)院規(guī)模、用地、醫(yī)學(xué)模式、管理效能等諸多因素密切相關(guān)。
從建筑角度出發(fā)，高層建筑并不符合醫(yī)院的工作特點(diǎn)?！毒C合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》(2008)中也指出綜合醫(yī)院的急診部、門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室等醫(yī)療業(yè)務(wù)用房具有在就診、探視高峰期的短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量人流的特點(diǎn)。
對(duì)于很多業(yè)務(wù)工作來(lái)說(shuō)，水平聯(lián)系較垂直聯(lián)系更穩(wěn)定可靠。所以，急診部、門(mén)診部、醫(yī)技科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)用房的確不宜建設(shè)為高層建筑。醫(yī)院既要滿足提高土地利用率，又要最大化滿足功能需求，能簡(jiǎn)單疊加作為高層建筑的也僅有住院樓。
叁 多、高層醫(yī)療建筑
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)蘇大附一院）是衛(wèi)生部首批三級(jí)甲等醫(yī)院和江蘇省衛(wèi)生廳直屬重點(diǎn)醫(yī)院，目前有蘇州市十梓街院區(qū)和平海路院區(qū)（新建）兩個(gè)院區(qū)，受城市規(guī)劃建設(shè)和發(fā)展需要，十梓街在老城區(qū)按規(guī)劃為多層建筑，平海路在新城按規(guī)劃可建高層建筑。
蘇大附一院十梓街院區(qū)內(nèi)有多幢多層建筑，門(mén)急診樓、影像樓、病房樓等，全部是單多層建筑地上2-6層。蘇大附一院平海路院區(qū)一期項(xiàng)目，總建筑面積約20萬(wàn)平方米，裙房5層，高層住院樓20層，7-20層為病房。
1 建筑經(jīng)濟(jì)
高層建筑受結(jié)構(gòu)原因，平面布置無(wú)法像多層建筑那般靈活，有時(shí)高層建筑核心筒的布置甚至占據(jù)了醫(yī)療最需要的交通中心位置。
醫(yī)療建筑像病區(qū)布置時(shí)，需要有患者病房、患者公共生活用房、醫(yī)護(hù)工作區(qū)域、一定比例的醫(yī)護(hù)輔助用房、保障系統(tǒng)用房等，既要分區(qū)域又要緊密聯(lián)系還要盡可能的進(jìn)行潔污分流。
01 從建筑造價(jià)角度分析，多層醫(yī)療建筑投資效率比高層醫(yī)療建筑高。
02 從建筑設(shè)計(jì)防火角度分析，高層建筑比單多層建筑在耐火等級(jí)、防火間距、防火分區(qū)、安全疏散和避難、消防設(shè)施（室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、自動(dòng)滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、防排煙設(shè)施）、消防車(chē)道等方面有更嚴(yán)格的要求。
高層醫(yī)療建筑墻柱、管道井、設(shè)備房等面積所占比例較高，多層醫(yī)療建筑其醫(yī)療不可使用面積占平面總建筑面約2.6%-8.5%，而高層醫(yī)療建筑其醫(yī)療不可使用面積占平面總建筑面積約8%-12%。
03 從交通效率角度分析，水平運(yùn)行比垂直運(yùn)行（走樓梯或者電梯）效率高。水平交通運(yùn)行的穩(wěn)定、安全性更為可靠一些，多高層建筑相比，高層醫(yī)療建筑和也更依賴(lài)垂直交通，平面布置時(shí)根據(jù)樓層、功能、人數(shù)需要高層建筑的垂直交通系統(tǒng)區(qū)域（電梯、樓梯）需要占用更多的面積。
相比多層醫(yī)療建筑，高層醫(yī)療建筑中的人幾乎不使用樓梯，更多人流過(guò)分集中在電梯廳，控制交叉感染難度增加，消防安全自救也更復(fù)雜。醫(yī)療建筑的垂直交通系統(tǒng)受家屬探望習(xí)慣和醫(yī)院管理制度易容易發(fā)生交通阻塞，高層醫(yī)療建筑垂直交通系統(tǒng)研究也成為專(zhuān)項(xiàng)研究課題。
04 綜合考慮土地使用率、空間使用率、醫(yī)療功能使用率、建筑節(jié)能、運(yùn)營(yíng)維護(hù)等方面，高層醫(yī)療建筑與多層醫(yī)療建筑相比不分仲伯，符合醫(yī)療需求合理的平面布局、良好的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、精心計(jì)算的交通系統(tǒng)容量能讓多高層建筑特點(diǎn)更好的為醫(yī)療服務(wù)加分。
蘇大附一院十梓街院區(qū)內(nèi)有多幢多層建筑，病區(qū)的分散使得患者家屬及探望人員無(wú)法快速鎖定要去的樓宇，轉(zhuǎn)運(yùn)患者到其他樓進(jìn)行檢查水平路線較多，甚至不可避免的存在要暴露在無(wú)連接廊或雨棚的室外；對(duì)于單幢多層建筑來(lái)說(shuō)，內(nèi)部功能平面布置較為靈活，多層建筑病房近地感受自然生態(tài)體驗(yàn)較好，垂直交通壓力小，電梯配置和群控調(diào)度相對(duì)容易，電梯運(yùn)行效率較高。
蘇大附一院平海路院區(qū)一期項(xiàng)目為單幢建筑，包含門(mén)急診、醫(yī)技、住院功能，門(mén)急診區(qū)域位于裙房南側(cè)、醫(yī)技區(qū)域位于裙房北側(cè)、住院區(qū)域位于裙房北側(cè)向上的兩棟高層建筑內(nèi)。單從高層建筑住院樓來(lái)說(shuō)，分布集中，外界進(jìn)入后較易尋找，轉(zhuǎn)運(yùn)患者檢查的水平路線較短；病區(qū)平面布置受結(jié)構(gòu)影響大，垂直交通電梯配置位置及數(shù)量和群控調(diào)度計(jì)算復(fù)雜。
2 設(shè)備系統(tǒng)
高層建筑比多層建筑設(shè)備系統(tǒng)多且復(fù)雜，本文以給排水系統(tǒng)舉例，高層建筑給排水系統(tǒng)的系統(tǒng)技術(shù)和低多層建筑相比，不僅量大，從正常使用和舒適穩(wěn)定出發(fā)更需要在設(shè)計(jì)、施工、材料及管理上有更高要求。
避免高度帶來(lái)的管道及配件系統(tǒng)靜壓力、工作壓力過(guò)大，管道系統(tǒng)在豎向劃分區(qū)域布置，高層建筑生活給水系統(tǒng)的豎向分區(qū)、應(yīng)根據(jù)使用要求、材料設(shè)備性能、維修管理、建筑物層數(shù)等條件、結(jié)合利用室外給水管網(wǎng)的水壓合理確定。分區(qū)最低衛(wèi)生器具配水點(diǎn)處的靜水壓、住宅、旅館、醫(yī)院宜為300~350kPa；辦公樓宜為350~450kPa。
建筑物內(nèi)部的給水系統(tǒng)、宜利用室外給水管網(wǎng)的水壓直接供水。當(dāng)室外給水管網(wǎng)中的水壓晝夜周期性不足時(shí)、應(yīng)設(shè)置水箱；當(dāng)水壓經(jīng)常不足時(shí)、應(yīng)設(shè)置升壓或升壓及水量調(diào)節(jié)裝置，對(duì)于二次供水要考慮防污染和隔音。
高層建筑的排水系統(tǒng)壓力不穩(wěn)定，高層建筑的排水系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置通氣管系統(tǒng)或采用新型單立管系統(tǒng)。
蘇大附一院平海路院區(qū)一期項(xiàng)目給排水系統(tǒng)的供水水源由市政給水管網(wǎng)提供2路DN300給水管，基地內(nèi)呈環(huán)狀布置，市政供水壓力0.28Mpa。供水采用分系統(tǒng)分區(qū)供水方式。分區(qū)如下：一區(qū)為地下1、地下2層，二區(qū)為1-5層，三區(qū)為7-13層，四區(qū)為14-20層。
一區(qū)由市政管網(wǎng)壓力直接供水，二-四區(qū)分別按地下貯水箱→并聯(lián)設(shè)置的恒壓變頻水泵→用水點(diǎn)的供水方式，用水最低點(diǎn)靜壓力不超過(guò)400KPa，采用減壓孔板保證各用水點(diǎn)處供水壓力不大于200KPa。
水泵集中設(shè)于地下二層水設(shè)備房?jī)?nèi)。病房、公共淋浴、食堂等用熱水量較大且集中的區(qū)域，采用全日制集中熱水供應(yīng)系統(tǒng)，雙管供水，熱水供水溫度采用60℃，冷水溫度按5℃計(jì)。集中熱水供應(yīng)系統(tǒng)采用與冷水分區(qū)一致的豎向分區(qū)供水。增壓供水分區(qū)的供水壓力利用冷水壓力。
主樓排水立管設(shè)置專(zhuān)用通氣立管，每層設(shè)結(jié)合通氣管；排水管道在六層管道轉(zhuǎn)換層匯總合并至集中管道井，直接排至室外檢查井。一期項(xiàng)目初期運(yùn)營(yíng)時(shí)頂層20層病房沐浴使用熱水不穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察實(shí)驗(yàn)調(diào)試，通過(guò)控制冷水量解決問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)
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作者簡(jiǎn)介
蔡志芳，江蘇科技大學(xué)碩士研究生畢業(yè)，結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)。
2010年起在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)蘇大附一院)基建辦工作。先后參與放射科機(jī)房改造工程、血液凈化病房工程、內(nèi)科病房樓改造工程、消毒供應(yīng)中心新設(shè)備（鍋爐）更換工程、蘇大附一院總院一期工程（1200床、20萬(wàn)平方米）和蘇大附一院總院二期工程項(xiàng)目（1800床，建設(shè)中），工作在與醫(yī)療溝通和工程管理第一線，全過(guò)程參與醫(yī)院項(xiàng)目的建設(shè)。曾發(fā)表《施工中既有建筑加層可行性研究及實(shí)例》等文章，多次向全國(guó)醫(yī)院建設(shè)大會(huì)、江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院建筑與規(guī)劃管理專(zhuān)業(yè)委會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)等投送醫(yī)院建設(shè)方面論文并獲獎(jiǎng)。
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